二连浩特市人民政府

关于印发《二连浩特市城镇居民基本

医疗保险暂行办法》的通知

二政发〔2007〕98号

市直、驻市单位，各街道办事处，格苏木政府，赛乌素科技园区，各大企事业单位：

经市政府研究同意，现将《二连浩特市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二OO七年十一月十六日

二连浩特市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章  总　则

第一条       为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障居民的基本医疗需求，在城镇职工基本医疗保险制度基础上，根据国家和自治区有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条       居民基本医疗保险实行以家庭缴费为主，政府适当补助并对困难城镇居民给予倾斜，重点保障居民的大病医疗需求。参保居民因疾病住院发生的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金给予一定的经济补偿。

第三条       居民基本医疗保险坚持自愿原则，实行属地管理。

第四条       居民基本医疗保险基金实行以收定支，收支平衡的原则，并实行财政专户管理，收支两条线。基金专款专用，单独立账。

第五条       本办法所称居民是指：1、具有本市户籍但无用人单位，且尚未享受城镇职工基本医疗保险待遇。年龄为男60周岁、女55周岁以上的居民（简称“老年居民”）；2、无劳动能力的重度残疾人（简称“残疾人”）；3、少年儿童和中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生、没有参加新型农村牧区合作医疗的农民工家庭中，长期随父母在城市居住的少年儿童和学生。）（简称“幼儿和学生”）；

第二章  城镇居民基本医疗保险基金的筹集

第六条       城镇居民基本医疗保险基金的筹资标准为：

（一）老年居民和残疾人：年筹资标准为310元。（其中：个人缴纳260元；自治区财政人均补助20元；二连浩特市财政人均补助30元）。

（二）幼儿、学生：年筹资标准为100元。（其中：个人缴纳50元; 自治区财政人均补助20元；二连浩特市财政人均补助30元）。

（三）对下列人员的个人缴费部分，在以上补助的基础上，再每年予以相应补贴如下：

1、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民，个人缴费部分，由自治区财政人均补贴30元；二连浩特市财政人均补助30元。在以上补助的基础上，二连浩特市民政局再为老年低保对象和低收入家庭60周岁以上的老年人人均补助140元；二连浩特市残联再为丧失劳动能力的残疾居民人均补贴160元；

2、属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童，个人缴费部分，由自治区财政人均补贴5元；二连浩特市财政人均补助5元。在以上补助的基础上，二连浩特市民政局再为低保对象的学生和儿童人均补贴20元；二连浩特市残联再为重度残疾的学生和儿童人均补贴20元。

（四）民政局、残联支出的补助费用分别从城乡居民医疗救助金和残疾人就业保障金中列支。

（五）居民基本医疗保险费缴费标准和支付比例将随着今后的经济发展和基金运作状况进行适当调整。具体调整事宜由市人事劳动和社会保障行政部门负责实施。

第七条       建立城镇居民基本医疗保险风险基金。每年按照本年度城镇居民基本医疗保险基金收入5%的比例提取。当风险基金累计额达到规定的规模后，不再继续提取。风险基金累计额不得超过年平均筹资总额的10%。风险基金按规定动用后要及时补充，保持应有的规模。居民基本医疗保险风险基金实行财政专户储存，专款专用。

第八条       对符合城市医疗救助对象的参保居民，因病发生特殊困难的，纳入城市医疗救助体系给予补助。

第九条       鼓励各单位、集体经济组织、社会团体和个人以捐赠等方式资助居民医疗保险。有条件的用人单位对其职工家属参保可给予补助。

第十条       城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。每年6月30日前一次性足额缴纳当年居民医疗保险费。居民需持本人身份证、身份证复印件、户口簿；残疾人需持本人的《残疾证》；享受二连浩特市居民最低生活保障救济的居民，还要持本人的《城镇居民最低生活保障金领取证》；农民工子女需持二连浩特市公安局开具的暂住证。每人携带两张一寸近期免冠彩照，办理参保登记和缴费手续。

第十一条     城镇居民在本办法实施后6个月内参保的，设6个月等待期；7个月以后参保的，设12个月等待期。符合参加城镇居民基本医疗保险条件未及时参保的或参保后又中断缴费的，一年以上二年以下的，在办理参保手续时，应按参保时个人缴费标准的20%增加缴纳参保前的年限费用；二年以上三年以下的，应按参保时个人缴费标准的30%增加缴纳参保前的年限费用；三年以上的，应按参保时个人缴费标准的50%增加缴纳参保前的年限费用，方可在等待期满后享受居民医疗保险待遇。

第三章  城镇居民基本医疗保险待遇

第十二条     城镇居民基本医疗保险不设个人账户，参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险支付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按比例支付以及住院医疗费用封顶办法。

第十三条     符合内蒙古自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准内的住院治疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围。超出范围的医疗费用，由居民自负。

第十四条     一个年度内参保居民在本市住院起付标准为500元，转往二连浩特市外住院的起付标准为800元，最高支付限额为2万元。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费实行分段累加的方法计算。具体负担比例如下：

分类标准（元）	支付比例（%）
501至5000	60
5001至10000	70
10001至封顶线	80

    未成年人在本市住院的起付标准为500元， 转往二连浩特市外住院的起付标准为800元，最高支付限额为3万元。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费实行分段累加的方法计算。具体负担比例如下：

分类标准（元）	支付比例（%）
501至10000	60
10001至20000	70
20001至封顶线	80

    第十五条     参保学生高中或中专毕业后，可参加二连浩特市城镇职工基本医疗保险或二连浩特市灵活就业人员基本医疗保险。

第十六条     城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：

（一）因交通事故、医疗事故或者其他意外事故造成伤害的；

（二）因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

（三）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（四）健康体检、安装义眼、镶牙以及各种美容、整形、矫治等费用；

（五）出国或者赴港、澳、台地区期间所发生的医疗费用；

（六）内蒙古自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围以外的费用。

第四章  城镇居民基本医疗保险管理

第十七条     城镇居民基本医疗保险实行定点医疗就诊制度。我市居民基本医疗保险的定点医疗机构为市医院、市妇幼保健院。参保居民住院治疗时，必须到指定的定点医院就医，并携带医疗保险证在医院办理住院登记手续。

第十八条     居民患病住院后，应当在三日内通知医疗保险局；对一些诊断、治疗有困难的疾病，需转往市外医疗机构住院治疗的，实行由低到高逐级转诊转院制度。必须逐级由定点医疗机构主治医生提出转院理由，并经医疗保险局备案，病人先自己垫付医疗费。治疗终结后，带转院证、病历复印件、费用清单、诊断书和有效医疗票据到医疗保险局按规定报销。

第十九条     因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院2日内，持城镇居民基本医疗保险证到医疗保险局登记备案。经医疗保险局审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

第二十条     参保居民外出或探亲等期间患病住院，应在住院之日起5日内向市医疗保险局申报并办理备案登记手续，经核准无误后其所发生的住院医疗费从城镇居民基本医疗保险统筹基金中支付。未办理申报登记手续的，其所发生的住院医疗费用一律由参保人自付。

第二十一条      参保居民如采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民基本医疗保险基金的，经查证属实，医疗保险局将拒绝支付其所发生的医疗费用，并在全市范围内通报。如已发生给付，医疗保险局有权追回经济损失，取消其参保资格。情节严重的，移交司法部门处理。

第二十二条      城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构及其工作人员，如发生弄虚作假、伪造医疗票据、冒名顶替、滥用药品、不按规定收费等违反医疗保险规定行为的，经医疗保险局查证属实，将视情节轻重，对其通报批评，追回违规金额直至取消医疗保险定点医院资格。情节严重的，移交司法机关处理。

第二十三条      城镇居民连续缴费满2年，未发生住院医疗费用的，从第3年起一个年度内第一次报销上调两个百分点，从第二次起按原比例报销。连续缴费满5年未发生住院医疗费用的，从第6年起一个年度内第一次报销上调5个百分点，从第二次起按原比例报销。

第五章  相关部门职能和职责

第二十四条      市城镇居民基本医疗保险工作协调领导小组，负责市城镇居民基本医疗保险工作实施中的总体组织、协调、管理和指导工作。

第二十五条      居民基本医疗保险管理机构为人事劳动和社会保障局，负责本市居民基本医疗保险的组织实施和统一管理工作；经办机构设在医疗保险基金管理局，负责城镇居民基本医疗保险的业务管理和日常工作。

第二十六条      市政府为居民基本医疗保险安排专项工作经费，列入年度财政预算，不得从居民基本医疗保险基金中提取。并建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，以保证对医疗保险欺诈行为的监察核实。拓展和完善医疗保险计算机信息系统建设，逐步实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理。

第二十七条      财政部门负责居民基本医疗保险基金财政补助资金的拨付和财政专户管理，财政负担部分要按时、足额到位；审计和监察部门应当加强对居民基本医疗保险基金的审计监督工作；编制部门负责根据服务人群和业务量，增加医疗保险经办管理人员编制；卫生行政部门应当加强对医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，合理控制医疗费用的水平。对特困居民医疗费适当减免。

教育部门负责做好在校学生的参保宣传，协助做好城镇居民基本医疗保险参保登记工作；民政部门负责低保对象和低收入家庭60周岁以上的老年人的身份确认和组织引导低保人员参保并按时、足额为低保人员缴费，同时配套开展医疗救助工作；残联负责重度残疾的学生和儿童的身份确认和按时、足额为有关人员缴费等工作。

各街道社区的居民基本医疗保险费，由各劳动保障所征收后，及时缴入医疗保险局。各街道办事处要全力以赴协助各劳动保障所工作。

二连浩特市内的中、小学校、幼儿园（含托儿所）在校学生的医疗保险费，由各学校征收后，及时缴入医疗保险局。

居民基本医疗保险费不得减免。不得以任何理由退还已缴纳的城镇居民基本医疗保险费。

第二十八条      本办法自2007年7月1日起施行。

第二十九条      本办法由二连浩特市人事劳动和社会保障局负责解释。